踏實(shí)做好臨床教學(xué)工作，為圭亞那培養(yǎng)最好的麻醉醫(yī)生

----圭亞那喬治敦總醫(yī)院臨床工作小記

      來到圭亞那已經(jīng)四個多月了，在喬治敦總醫(yī)院工作也接近四個月了，我覺得有必要把臨床工作總結(jié)一下，對未來的工作也要做一個規(guī)劃。

      首先介紹一下科室，喬治敦總醫(yī)院麻醉科有6個手術(shù)間，其中1個眼科專用手術(shù)間，1個急診手術(shù)間，4個常規(guī)手術(shù)間。有麻醉機(jī)5臺，其中3臺是中國援助的邁瑞A3，1臺邁瑞A5。監(jiān)護(hù)儀比較多，基本是中國援助的，前幾年是Healforce和EDTH，這幾年全是邁瑞。黑白超聲機(jī)一臺，也是中國援助的邁瑞DP-20。插個話題，邁瑞的醫(yī)療器械真的是極大提高了中國醫(yī)療產(chǎn)品的美譽(yù)度。

麻醉科人員配備上包括我在內(nèi)有6位Consultant，17位麻醉科住院醫(yī)生?？吹竭@么多住院醫(yī)師，我是很興奮的，這是圭亞那麻醉界的未來，我要盡可能利用現(xiàn)有條件并盡自己可能創(chuàng)造條件，從基本理論技術(shù)到最新技能方法統(tǒng)統(tǒng)教授給他們。

所謂絕知此事要躬行，雖然前期一直在和上一隊(duì)的杜海云師兄在溝通，直到在科室工作了一個月后，我基本確立了我這一年想要做的工作，在和麻醉科主任以及科室部分醫(yī)生溝通后，我將工作重點(diǎn)放在以下幾點(diǎn)：

1.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。這一技術(shù)目前在國內(nèi)開展的風(fēng)生水起，尤其是這三五年。在圭亞那的中國醫(yī)生也一直在開展，但本地的醫(yī)生會的鳳毛麟角。有中國援助超聲的加持，我準(zhǔn)備首先開展的是教會他們進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯?？梢宰铚纳窠?jīng)很多，不能眉毛胡子一把抓，需要有重點(diǎn)。我覺得臂叢神經(jīng)是比較好的選擇。因?yàn)楫?dāng)?shù)芈樽磲t(yī)生可以熟練的掌握腰麻技術(shù)可以滿足下肢手術(shù)的需要，加上下肢神經(jīng)分布更復(fù)雜，單純神經(jīng)阻滯麻醉失敗率高，所以無論是哪方面都不適合先從下肢開始。臂叢阻滯有多條途徑，我選擇相對更安全的肌間溝和腋路兩條路徑。因?yàn)殡m然鎖骨上可能麻醉效果更好，但是他們還不能很好地同時控制超聲探頭和阻滯針，萬一戳到肺出現(xiàn)并發(fā)癥還是很麻煩的。經(jīng)過兩個月努力，一大半的住院醫(yī)已經(jīng)掌握了這一技術(shù)，他們學(xué)習(xí)能力學(xué)習(xí)的意愿都不錯。為了讓他們掌握這一技術(shù)，我也是絞盡腦汁，從解剖到操作，慢慢講解。只要有合適的病人，他們會主動聯(lián)系我，讓我來輔導(dǎo)他們進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，有時不當(dāng)班的晚上也會去醫(yī)院，就因?yàn)閬砹艘粋€適合進(jìn)行臂叢阻滯的上肢骨折病人。

2.光棒導(dǎo)引氣管插管。光棒是一種輔助氣管插管的工具，主要適用于頸椎損傷、張口受限、小下巴以及缺齒等困難氣道的病人。基本上我理論講一遍，操作演示一遍，高年資的住院醫(yī)師在我的輔助下做一遍，就很快就學(xué)會了。

3.體溫保護(hù)。在這邊上班第一天，我就發(fā)現(xiàn)這個問題，所有房間的空調(diào)設(shè)定為17也就是空調(diào)的最低，病人全身沒有有效覆蓋，病人醒來第一件事就是全身寒戰(zhàn)，大大增加了病人的氧耗，這是一個極大的安全隱患，作為徐醫(yī)附院麻醉科出來的我絕對無法容忍這種事情的發(fā)生。做事情要講究證據(jù)，第二天我找到科室負(fù)責(zé)儀器的主治醫(yī)生，向她要來了監(jiān)護(hù)儀的體溫探頭，給病人做了體溫檢測，手術(shù)進(jìn)行不到半小時，病人體溫就降到34.2，我讓住院醫(yī)師找來床單將病人的手腳頭等外露部位包好，將空調(diào)調(diào)到24，病人體溫沒有進(jìn)一步下降?，F(xiàn)在只要是我的房間，空調(diào)一般都會設(shè)定在22以上，麻醉護(hù)士也會提前準(zhǔn)備好床單給病人包裹好。

4.抗膽堿藥物的應(yīng)用。這邊沒有國內(nèi)常用的東莨菪堿和長托寧，也沒有美國常用的格隆溴安，只有阿托品，他們還不用。問為什么，說沒有抗膽堿藥，我說阿托品也可以呀，只要沒有禁忌癥，就可以要而且必須要用。全麻病人不用抗膽堿藥物的恐怖結(jié)局就是在手術(shù)結(jié)束時，口腔里充滿分泌物，在拔除氣管插管后極易導(dǎo)致喉痙攣。

5.全憑靜脈全麻。很多短小的手術(shù)他們以前都是Mask，就是扣面罩給吸入藥，病人不舒適，麻醉醫(yī)生也會吸到麻醉藥，會頭痛。我現(xiàn)在教他們使用丙泊酚和瑞芬太尼，短小手術(shù)醒的快啊，他們也喜歡。清宮術(shù)少量芬太尼加丙泊酚維持，舒適安全。

6.有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。有創(chuàng)動脈測壓可以提供一個實(shí)時有效的血壓監(jiān)測，傳統(tǒng)的無創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測需要一分鐘才能測出血壓，對于休克的病人需要更多時間甚至測不出來血壓，此時有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測就顯得尤為重要了。同時這邊沒有足夠的壓力換能器，我就開動腦筋，利用壓力表自制了一個簡易有創(chuàng)血壓監(jiān)測儀。這個工作的開展，首先鍛煉了住院醫(yī)師們動脈穿刺置管的技術(shù)，第二讓他們養(yǎng)成對危重患者進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測的好習(xí)慣。

以上是對前四個月開展工作的總結(jié)，對于下一步的工作計劃，我會繼續(xù)加強(qiáng)這6個方面的工作，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯下一步會繼續(xù)開展TAP阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯、髂筋膜阻滯、腰方肌阻滯等技術(shù)。今年的的國內(nèi)援助物資里面有1臺纖維支氣管鏡和1臺彩超。那么下一步新技術(shù)主要是纖支鏡引導(dǎo)單肺通氣技術(shù)和纖支鏡引導(dǎo)氣管插管技術(shù)，以及急診床旁超聲快速評估技術(shù)。時不我待，我要在一年里的時間里盡我所能，努力將喬治敦總醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師們的水平提高一個層級。